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★委託人姓名 　  
★委託人身份 　 屋主 屋主代理人
★清潔地址 　 巷　 弄 ( 之 號 )( 樓之 ) 、 室
★市內電話 　 分機
★手機號碼 　
★電子信箱 　
　 (若您的 E-mail 有誤而損害您的權益，請自行負責)

★清潔場地 　 辦公室/事務所 營業廳/餐廳 住家 庭院/花園
　 地下室/停車場/倉房
　 其他:
★清潔坪數

　 坪數 坪，屋齡 年，座向:
（不清楚，則不需要填寫）
★房屋層樓 　 位於 樓，整棟大樓共 層樓，電梯:
★房屋格局 　 房 廳 衛 廚 陽
房屋現況 　 空屋 有房客 屋主自住
聯絡時間 　方便於 聯絡
★預計清潔日期 　 年 月 日

清潔時間 　 於 的 清潔
清潔次數 　 ，次數: 次
清潔項目 　 居家清潔 辦公室清潔 環境消毒 地板打蠟
　 病媒防治 除蟲滅鼠 環境清潔 清潔維護
　 其他:

其他說明
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